La manif pour tous:OUI, je défends la famille et l’enfant !

OUI, je défends la famille et l’enfant !
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, à LMPT, 115 rue de l’Abbé Groult – 75015 Paris. Merci !
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OUI, je souhaitesoutenir régulièrement La Manif Pour Tous
.
Je remplis l’autorisation de prélèvement
ci-dessous, à laquelle je joins un relevé d’identité bancaire (RIB) ou Postal (RIP).
Je souhaite donner :
Chaque mois, la somme de
:
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30 €
(
10,20 €
après déduction fiscale)
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50 €
(
17 €
après déduction fiscale)
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______€
(autre montant)
Chaque trimestre, la somme de
:
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50 €
(
17 €
après déduction fiscale)
r
100 €
(
34 €
après déduction fiscale)
r
______€
(autre montant)
Mandat de Prélèvement SEPA
Créancier : AF LA MANIF POUR TOUS – 115, rue de l’Abbé Groult – 75015 PARIS – I.C.S :
FR63ZZZ671571
Vos coordonnées (débiteur) :
Nom :
____________________________________
Prénom :
_____________________________________
Adresse :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville :
________________________________________________
Adresse e-mail (obligatoire) :
___________________________@__________________________________
IBAN
(International Bank Account Number) Numéro de compte bancaire international
En signant ce mandat, vous autorisez
L’Association de Financement de
La Manif Pour Tous
à envoyer des
instructions à votre banque pour débiter
votre compte, et votre banque à débiter
votre compte conformément aux
instructions données dans ce mandat.
Vous bénéficiez d’un droit de
remboursement par votre banque,
selon les conditions décrites dans
la convention que vous avez passée
avec elle, dans les 8 semaines suivant
la date de débit de votre compte pour
un prélèvement autorisé. Vos droits
concernant le présent mandat sont
expliqués dans un document que vous
pouvez obtenir auprès de votre banque.
Pour arrêter votre prélèvement
automatique, il suffit d’en faire
la demande par mail à l’adresse
donateurs@lamanifpourtous.fr
BIC
(Bank Identifier Code)
Code d’identification de Banque
Vos coordonnées bancaires :
Date : _________________________________ Signature (obligatoire) : _______________________________________
La référence Unique du Mandat (RUM) vous sera communiquée sur le document de notification de votre premier prélèvement SEPA.
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